新冠之后 下一次公共卫生危机如何应对？？

据《中国新闻周刊》报道，1982年，中国第一张外科重症监护床在北京协和医院建成。1994年，杜斌在北京协和医学院医学系完成了八年制的学习，获得了医学博士学位。毕业后，杜斌一直在北京协和医院从事重症医学工作，并开始创办医院内科ICU。

在医疗领域，杜斌被誉为中国“重症八仙”之一，参与了中国几乎所有重大突发公共卫生事件的医疗救治。2020年1月18日，作为国家保健福祉所委派的医疗救治专家组成员，杜斌第一次被派驻到新冠肺炎疫情的风眼武汉。

今年全国“两会”期间，政协委员、北京协和医院副院长杜斌在《中国新闻周刊》接受了专访。杜斌说，他不是公共卫生方面的专家，但他的专长是危重病人的治疗。然而，从2003年的非典到新冠肺炎疫情，他也开始思考中国应该如何更好地应对下一次可能的公共卫生危机。

北京协和医院副院长杜斌。图/受访者供图

有专家呼吁，新冠肺炎疫情暴露了中国重症监护资源的短缺，疫情过后应该加大投入，但杜斌不这么认为。在医疗资源整体有限的情况下，他强调，更好地应对下一次公共卫生危机的关键不是从根本上扩大设施，而是培养人才，缩小医院在诊疗方面的差距，在紧急情况下扩大容量。

不同地区医疗水平差异大是主要问题。

《中国新闻周刊》:你对不同地区之间医疗资源的差距，尤其是新冠肺炎疫情三年间重症医学的差距有何感受？

杜斌：2020年，先去武汉指导武汉市金银潭医院等定点医院的危重病人救治，之后去哈尔滨、乌鲁木齐、青岛、满洲里、石家庄、通化等城市。2022年上半年，我在上海参与治疗奥米克隆疫情。

全世界的医疗资源自然是不平衡的。没去过基层医疗卫生机构，但就我见过的县级医院，尤其是东南省市的县级医院，重症医学科的床位数和医疗设备的地区差异并不明显。

我感受最深的是，医疗水平的差距真的很大。这种差距并不是说没有气管插管等具体操作，而是知识水平和治疗理念的高低。

但是，我能理解这是很现实的情况。如果基层的医生能力强，训练有素，有很大的可能会离开基层医疗机构，比如说通过报考研究生。近年来，国家卫健委一直在推动优质医疗资源下沉，也在思考用什么样的机制来缩小地区之间、不同级别医疗机构之间的医疗水平差距，但这需要一个过程。

《中国新闻周刊》:临床治疗的标准化或同质化是公认的医学学科成熟的重要标志。多年来，您在不同场合都提到，我国重症医学发展最大的短板是人才培养。我国危重病医疗人员现状如何？你认为这个问题应该如何解决？

杜斌：我国重症护理人员确实不足，这和疫情来不来没有关系。重症监护室(ICU)是一个对医疗和护理强度要求较高的科室，所以医护人员的数量也比较多。

以英国为例，一张ICU病床至少要配备7名护士，而在我国，即使我们要求一张ICU病床配备2.5~3名护士，大部分医院仍难以达标。尤其是有重大突发公共卫生事件需要ICU救治时，人员短缺问题更为突出。

在政策方面，最初制约我们发展的瓶颈是没有重症护理住院医师培训体系

在发达国家，比如德<爱尬聊_健康养生>国，社区诊所、小医院、大医院之间，医生的水平是不一样的，但都在一定水平以上。我觉得不同国家的差距是从医学教育开始的。我们医学院的教学水平差异很大，老师们申请各种科研经费、开展科研项目的压力很大，很难全心全意的教好学生。

《中国新闻周刊》:强调科研的评价体系会不会给临床医生带来很大的负担，甚至影响他们在临床诊疗方面的发展？

杜斌：我觉得可以。我有时候想说一些“讽刺”的话或者抱怨。现在任何医院都要求医生看病、写文章、获奖、授课、申请资金和项目。如果他们什么都能做，为什么还在这家医院？

在目前的评价体系中，很难衡量不同医生、不同专科之间的诊疗水平，所以最容易量化的指标就成了评价的“标尺”，包括论文数量、基金项目、获奖情况等。但我们的制度需要允许医务人员在职业道路上有不同的发展，基于兴趣从事科研。很少有人能真正引领学科发展，做出创新发现。

如果一个医生醉心于教学，能培养出好的医学生和年轻的医生，即使不搞科研，也是一个合格的医生。正是因为同一把尺子，所以才会有那么多医生花钱买论文，导致我国近年来大量医学论文被撤稿，科研诚信出现问题。

北京协和医院副院长杜斌。图/受访者供图

盲目扩张可能导致资源闲置和浪费。

《中国新闻周刊》:你如何看待新冠肺炎疫情带来的医疗基础设施扩张？比如建设一些传染病医院，扩大医院的ICU床位，大量购买呼吸机、监护仪、除颤器等设备。如何做好“平战结合”，避免资源浪费？

杜斌：这是现实，但我觉得不对。我觉得这一轮扩张可能不可避免的会带来资源的浪费。我知道很多医院的呼吸机一直闲置。

很多传染病专科医院平时都很难生存。东部某省，平时政府要求全市艾滋病患者全部转到市传染病专科医院，否则医院里就没有病人了。但疫情来了，医院就应付不过来了，“平时”和“战时”的状态大相径庭。另一个解决办法是在综合医院建设和加强感染科，平时手术压力较小，医院在处理常见病和多发病方面优势明显。当然，对于如何构建传染病的治疗体系，国内学术界和管理界一直存在争议。

近几年疫情期间，一些地方也要求扩大ICU床位。在我看来，ICU的床位数应该占医院总床位数的8%或10%。这个要求应该建立在科学计算的基础上，而不是“拍脑袋”的结果。目前大医院ICU床位数占比不到5%。如果要扩大到10%，第一个障碍就是没有那么多医护人员提供高质量的重症监护服务。而且如果重症病人不够，可能会导致资源闲置，或者救治一些不需要留在ICU的病人。

当然，在突发公共卫生事件和灾难性事故中，需要有效扩大床位数量、治疗设施和空间，建立应急预案机制，使扩大后的医疗机构平稳运行，保证医疗护理质量。

《中国新闻周刊》:去年12月，“新国十条”发布后，疫情防控的阵地转移到医院，政府确实加快了重症监护设施的紧急扩建。在紧急情况下，可以在短时间内迅速增加ICU床位和设备，但如何解决人员问题？

杜斌：我国医疗资源整体配置比较少，这是很多专科面临的问题。比如国外800~1000张床位的医院，员工可以上万人；而我们5000床位的医院，有的员工只有5000。但是，我们也应该看到，即使在医疗资源丰富的国家，如美国，当面临疫情时，医院仍然受到很大的冲击，出现了医疗挤兑。

我们不可能在平时就准备好足够的人力物力，然后理直气壮的说不管发生什么样的疫情或者灾难，我们都能应对。这是不现实的。

如果平时没有足够的医疗工作量，医务人员不能不断提高自己的知识和技能，能力就会逐渐下降，所以我认为盲目增加人力并不是一个好主意。

紧急情况下，床位扩大后，如何相应弥补重症护理人员的不足，各家医院都有自己的做法。其中一个主要的经验就是让重症监护室的医护人员担任组长，带领其他专科的医生，他们可以分担一些医疗工作。比如麻醉医生通常擅长气管插管。

《中国新闻周刊》:去年年底到今年年初，疫情高峰期，就你们医院而言，重症监护室的紧急扩容进行得顺利吗？中间有没有遇到什么挑战或者困难？

杜斌：我觉得把普通病房变成ICU并不是太难。只要有一张床，压缩空气和氧气，床边放一个监护仪和呼吸机，普通的床分分钟就变成了简单的ICU床，大多数情况下不需要更复杂的东西。

难点仍在于重症医护人员不足，医院床位如何管理，入院标准如何界定，扩建后ICU护理安全如何保障。

北京协和医院应对良好。我们把病人分成几类，多带带用氧气治疗或用无创呼吸机治疗的可以在普通病房；能入住呼吸ICU、内科ICU、综合ICU的基本都是需要气管插管或ECMO的危重患者，主要靠根据医院情况科学规划协调资源。

老龄化不一定加剧严峻的资源失衡。

《中国新闻周刊》:中国是世界上人口老龄化程度较高的国家之一。预计到2035年，60岁及以上人口比例将超过30%。我国ICU资源供应现状如何？作为一个面向老年人的科室，ICU，你认为如何应对这种人口结构变化带来的需求增加？

杜斌：从床位的绝对数量来说，中国的ICU床位很少。国家卫健委相关领导去年底表示，我国ICU床位总数已经达到13.81万张，接近每10万人10张床位的水平。很多ICU床位都是临时增加的，不是永久设置的。

中华医学会重症医学分会2016年调查显示，我国平均每10万人ICU床位数为3.19张。但这次调查没有包括专科ICU床位，综合ICU和专科ICU的床位数大致相当，实际上应该是翻倍的。相比之下，美国的重症病床数量是世界上最好的之一，每10万人约有34张ICU病床，其次是德国，每10万人约有29张ICU病床。

但在我看来，随着老龄化的加深，很难得出一个简单的结论，重症护理资源的需求会越来越多，供给会越来越不足。

英国每10万人ICU床位数为6.6张，和中国差不多。有人对比过英美两国ICU收治病人的严重程度。在床位较少的英国，显然收治病人的严重程度要高于美国。美国的ICU床位使用率在80%左右，一半左右的病人都在呼吸机上。

重症监护室的入住率是供求关系的动态平衡。换句话说，随着入院标准的变化，ICU资源供给是灵活的。如果ICU床位数量不足，一些较轻的病人就不会入住，还可以腾出一些床位。更重要的是，一直存在一个“紧迫”的问题

《中国新闻周刊》:回顾我国重症医学的发展历史，突发公共事件都是这个专业的重要推动力。比如2003年非典之后，我国公立医院开始了一波扩张，ICU也成为医院评级的重要指标，进入发展快车道。在您看来，新冠肺炎疫情对重症医学有何影响？

杜斌：总的来说，疫情等重大公共卫生事件推动了重症医学的专业化发展。包括政府、医疗卫生界和普通民众，对重疾有了更多的了解和认知；政府确实在重疾方面投入了一些资源，会促进学科的发展。

但是，在短时间内，一个国家或地区的医疗资源是有限的。任何专业都不可能有大的提升或增加。因为一个专科获得的医疗资源大幅增加，就意味着其他专科的资源大幅减少。因此，在医疗资源没有明显增加的情况下，如何规划危重病医学的学科发展，实际上是危重病医护人员面临的一个现实问题。

《中国新闻周刊》:经过这次公共卫生事件，你认为中国的医疗卫生系统有哪些经验可以借鉴，以便今后做得更好？

杜斌：我们知道疫苗很重要，药物也很重要。但是下次能有好的预测模型吗？

比如一波疫情冲击来了，有多少病人，会持续多久，会出现多少重症病人，需要多少物资准备和人员配备，这些对于危重医生来说都很重要。最难的时候是一天还是会持续一个月，差别很大。合理的预期可以使我们更加科学有序地分配和应对医疗资源。

此外，我认为认识到我们不能只看疫情也很重要。当疫情来临时，要统筹协调对当前流行的疾病投入多少资源，对其他疾病投入多少资源。2020年初，疫情初期，癌症患者和血液透析患者的医疗需求在很大程度上被忽视，其他地方后来也或多或少存在这样的问题。