医保个人账户改革底层逻辑与现实冲突？

据《中国新闻周刊》微信消息，目前，全国多个省份正在推行医保账户改革。这是自1998年建立职工医保制度以来“史上最大的一次改革”，涉及全国参加职工医保的3.54亿人的利益，涉及面广。在各大媒体平台上可以看到，它引起了社会各界的广泛关注，甚至遭到了一些质疑和反对。明知有阻力，为什么中国还要建立门诊互助制度？为什么要改革医保个人账户？老百姓的整体医疗保障水平是因为这次改革提高了还是降低了？下面就来回答一下。

医疗保险个人账户改革的背景和初衷

城镇企业职工基本医疗保险制度建立于1998年，其基本模式是“统账结合”。社会统筹部分体现社会互助和社会公平，个人账户部分追求个人缴费的积极性和制度的可持续性。这是一项具有中国特色的医疗保险制度，最初是通过吸收许多发达经济体医疗保险制度的不同特点而建立起来的。

2月12日，在山东省滨州市黄山街道，建埠村村民在诊所内的医保服务站购买药品并报销。图/视觉中国

随着时间的推移，社会统筹基金和个人账户余额逐年增加。到2021年底，社会统筹基金1.8万亿，个人账户基金1.2万亿，合计近3万亿。个人账户资金增长迅速，积累规模越大，潜在问题越明显：

第一，不能用于家庭互助，只有账户持有人可以用来支付门诊费用。如果其他家庭成员有长期吸毒的老人或慢性病患者，户口持有人不能在家庭内进行相互转移。

二是无法用于统筹不同地区门诊统筹调剂和互助共济，难以解决不同家庭之间个人账户资金积累不均衡的问题，个人账户资金使用效率大打折扣。

第三，在目前的保值增值政策下，积累的资金越多，贬值越明显。各地个人账户余额计息方式有差异。有的计息方式是按存款利率，银行同期居民，有的计息方式是按三个月整存整取存款利率，有的计息方式是按一年期银行存款利率。但利率明显低于CPI，存在贬值风险。账户资金越大，亏损越大。

四是随着人口老龄化和疾病谱的变化，退休人员支付的医疗门诊费用在全社会的比例越来越高。如果不盘活个人账户中天文数字的资金，从社会福利的角度来看，会有福利损失，尤其是长期吸毒有慢性病的退休人员，账户资金不够用，需要自费补充，负担很重。

五是大额个人账户资金存在严重套现和滥用问题，甚至出现“盗取”医保账户、购买保健品的骗保行为。

为此，国家政策和学术层面多年来一直在讨论职工医保个人账户改革。疫情期间，国家医保局组织了多次论证会。会上，大家的意见基本一致。个人账户加强家庭互助、门诊互助、社会互助是大势所趋。2020年，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》号文件，这是医疗保险制度建立以来最高级别的文件，明确提出“门诊医疗费用逐步纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立门诊共济保障机制

职工医保个人账户改革主要有两个方面：一是实现个人账户的“小家庭互助”，拓宽个人账户资金在家庭成员范围内的使用。二是调整个人账户计发办法，实现“门诊共济”改革后，职工个人缴费2%在个人账户不变，但原单位缴费计入个人账户的部分纳入统筹基金，建立门诊统筹基金；退休人员仍然不缴费，但统筹基金转到个人账户的部分平均下降到2%左右，与在职职工的调整逻辑一致，都有所下降。下降部分进入了建立门诊统筹。

小互助大互助改革的本质是我国职工医保门诊制度由个人积累模式向门诊互助共济模式转变。改革目标是提高个人账户的资金使用效率，通过小额互助引入“家庭效率”，通过大额互助实现“社会效率”，解决“花不完钱给病人，花不够钱给病人”的问题，发挥个人账户的“社会保险”本质，让个人账户回归“社会保险”

在医疗保险制度中，个人账户资金是保险基金，是社会医疗保险制度的组成部分。利用部分个人账户退款建立门诊统筹基金实现保险的大数法则。虽然个人账户资金量减少了，但“替代”了更多的门诊就医和处方报销金额，个人并没有“吃亏”，但很多个人权利却被“替代”了。这种“股权置换”主要体现在三个方面：

第一次股权置换是确定性和不确定性之间的置换。可以肯定的是，原来的个人账户在全国范围内平均每<爱尬聊_百科网>个月能返还200到300元，但是改革后会降到100元左右，真正的钱会从小变大。不确定的是，改革后，门诊报销的“权益”得到了明显改善，报销额度提高了，报销范围扩大了。但个人认为，要实现这种权益置换，需要去门诊，不去门诊是无法实现这种置换的。存在不确定性，所以健康的人会觉得从个人账户中获得比改革前更多的现金更实惠，觉得改革“吃亏”了。这个时候，他们必然会倾向于选择确定性。

第二种股权置换是短期利益和长期利益之间的置换。在生命周期中，劳动年龄人口处于青壮年阶段，不容易生病，门诊次数也不多，而退休人口体弱多病，门诊次数和费用都比劳动年龄人口多。所以，劳动年龄人口不可能为了看病而看病，目前实现未来利益的置换有点“吃亏”。问题是，从整个生命周期的长远角度来看，每个人都会变老。即使在退休工人中，与六七十岁的年轻人相比，七八十岁的老人患慢性病的可能性更大，他们需要门诊救助的保障机制。但那毕竟是“概率”，不只是现在，我此刻还没那么“老”。

第三种权益置换是账户资金支配权与门诊医疗保障权之间的置换。1998年医保制度建立时，我国人均GDP不到7000元，现在已经达到人均8.6万元；当时还没有进入老龄化社会，现在不仅已经进入老龄化社会，而且已经到了“深度老龄化”社会的第二阶段，疾病谱发生了变化，慢性病逐渐成为威胁生命健康的重要风险。

所以25年前医保制度的设计是普通门诊不报销，门诊轻住院重，重大病、住院、大病。现在，

门诊统筹互助基金的建立将产生门诊和住院的替代效应，在一定程度上可以避免小病小病住院率的快速上升，有助于提高患者的及时就医率和降低重疾的潜在风险，有助于降低个人住院费用，有助于缓解大医院的拥堵，大医院可以用更多的资源解决重疾和疑难杂症，等等。总之，改革后，参保人通过转出一定数额的个人账户退款，获得门诊医疗的权利，将改善慢性病保障的不足，提高慢性病和小病的费用分担水平，整体提高门诊医疗质量。

医疗保险个人账户改革的误读及其原因

既然医保门诊互助和个人账户改革是提高医保整体水平的好事，为什么近期却在各大媒体平台上引发舆论，甚至遭到一些质疑和反对？究其原因，我认为：

一是部分政府部门工作作风僵化。过去几年，一些政府机关自扫门前雪、多此一举、担心引发舆论的现象仍时有发生。有些机关作风死板，语言生硬，不敢多说，导致公共政策和社会政策出台时陷入塔西佗陷阱。

二是相关部门的政策解读和宣传不及时、不积极。本来户口改革设定了三年过渡期，但基层没有及时做好政策解读和宣传，没有对“三权置换”进行深入解读。政策出台后，一些基层主管部门的官方宣传只是在官网使用规范用语，并没有深入基层对政策进行解释和宣传。大多数公民接受了少数群体的片面理解和个别解读，羊群效应最终导致了一种舆论的形成。面对舆论，一些地方政府不敢理直气壮地正面解释，逐渐失去主动权。

三是由于统筹层次低，医保体系碎片化严重，难以制定全国统一的宣传大纲，也没有开展试点。由于地区间经济发展水平差距明显，医疗保险统筹层次较低，改革前，各地个人账户报销标准和金额不一致；改革后，中央文件只规定了基本原则，退休人员个人账户退费的做法和标准有所差异。制度和政策的碎片化导致退休人员个人账户还款不均衡，这也成为社会质疑没有试点的主要原因之一。

第四，在宣传解释不充分的情况下，当“心理账户”遇上个人账户改革，改革的底层逻辑会遭遇现实中的严重冲突。原来，三次“权利置换”表明，医保账户改革应该从传统经济学的理性人假设出发，受到社会的追捧和欢迎，因为改革既能实现个人效用最大化，又能实现社会福利最优化。但目前的个人账户已经存在了25年，在参保者中已经形成了固定的“心理账户”。几年前获得诺贝尔经济学奖的理查德泰勒(Richard thaler)提出了“心理账户”这一行为经济学的重要概念。从行为经济学的角度，我们可以看到，在第一次直观的“股权置换”之前，25年来形成的“心理账户”受到了严峻的挑战。宣传不到位会导致上上下下的“认知不和谐”，“确定性效应”会成为人们行为的基础。行为经济学是实验性的，已经有实验了。这次户口改革实际上是一次“社会实验”，印证了“心理户口”的存在及其定力。与现实中的个人账户形成对抗。当账户改革与“心理账户”不一致时，就不可能导致“理性选择”。如果宣传到位，人们会透过现象看到二次“股权置换”的长远“好处”。如果把这种改革的底层逻辑解释透彻，人们就可以理解为存在第三次“股权置换”，现实中的冲突就会小一些——当然，第三次“股权置换”是政府的制度目标。

家庭互助制度的设计有很大的优化空间。

现行的门诊互助制度有一些方面需要优化。比如在定点药店购买的药品不能纳入互助报销，慢性病患者需要长期服药等。如果只能在指定医院排队挂号，医生会开药，每次去医院都要排队好几次。用的药基本都是固定的，远不如在外面的零售药店直接买方便。如果零售药店也纳入互助报销范围，会更人性化。

再比如，现在的家庭互助并不是完全的家庭互助。规定一个家庭只能指定一个成员的账户供其他家庭成员用于互助，且必须在医保部门办理登记手续，并在系统中设置。如果要变更家庭互助成员的主账户，必须重新到医保部门办理变更手续，非常不人道。彻底的家庭互助应该是家庭成员之间仍然可以完全无条件的互相利用。现实中，医保卡可以直接在医院外的社会药店买药，这些对家庭互助的限制有时是无效的。