改革势在必行 让最有需要的人受益？

据《人民日报》报道，今年元旦，部分省份地级市职工基本医疗保险互助保障机制开始实施。当地职工医保参保人员发现，去医院看病、买药可以报销。提高医疗保障待遇，是大家都期待的好事。但与此同时，他们个人医保账户里的资金却减少了，这也让一些人有点迷茫。

职工医保门诊互助保障机制改革的意义何在，参保人权益是否受到影响？对此，记者采访了相关专家。

“门诊大病个人账户保险”的局限性日益凸显，互助保障改革势在必行。

“职工个人医保账户资金减少，是因为实行门诊互助保障改革后，门诊保障机制发生了变化。单位缴费全部纳入医疗保险统筹基金，部分不再计入个人账户。同时，参保人员个人门诊费用纳入医疗保险统筹基金支付范围，从整体上提高职工门诊保障水平。"浙江大学国家制度研究院副院长金维刚告诉记者，我国现行的职工医保制度已经有20多年的历史，实行的是社会统筹和个人账户相结合的制度模式。其中，统筹基金来源于用人单位缴费，主要为住院、门诊重疾和部分慢性病提供医疗保障；个人账户来源于个人缴费和部分单位缴费，主要用于普通门诊医疗费用。这种“统账结合”的制度模式是特定历史时期的产物，有其特殊的历史作用，但也存在一些不足。

金维刚说，由于职工医保个人账户缺乏社会共济，个人账户在门诊保障中的作用有限，出现了参保职工“没病花不完，没病用不了”的情况。一方面，医保基金累计结余近40%为个人账户结余，其中80%以上的个人账户累计结余主要集中在身体健康的中青年参保人员的个人账户，部分高收入参保人员累计结余达到数万元；另一方面，很多参保患者特别是退休人员个人账户资金不足以支付门诊费用，门诊个人负担较重。在这种情况下，迫切需要通过建立门诊职工互助保障机制，提高门诊医疗保障能力，以减轻门诊医疗个人负担。

根据国家医保局公布的数据，2021年，全国医疗机构参保职工发生的费用中，职工平均费用为2097元，退休职工平均费用为8002元，是前者的3.82倍。在职职工住院率为9.90%，退休职工住院率为39.50%，是前者的3.99倍。

“很明显，老人有病，花钱多。”华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群介绍，某市约500万参保职工的个人账户数据显示，60岁以上、70岁以上、80岁以上的参保职工中，超过五成的个人账户余额分别低于730元、325元、162元。也就是说，年龄越大，个人账户余额越低，看一两次医生就用完了。依靠个人账户无法满足老年人尤其是高龄老人门诊就医和购药的需求。

“建立健全职工门诊互助保障机制，是深化医疗保险改革，提高参保职工门诊保障水平的客观需要。”金维刚说，职工医疗保险中的统筹基金是所有参保职工实现互助的基础，体现了

“有些人认为个人账户里的钱是自己的，这是一种观念上的误解。”王超群介绍，个人账户里的钱在法律性质上是医保基金，由政府管理。但医保基金根据每个参保职工的工资或养老金水平，设定一个基金额度，可以供所有人使用。这部分资金转入个人账户，就成了个人账户里的钱。由于属于医保基金，这些个人账户里的钱必须符合社会保险法的规定，只能用于支付医疗费用。

“如果个人账户里的钱少了，我就苦了！”真的是这样吗？

从全国范围来看，实行普通门诊统筹后，互助共济功能明显提高，门诊需求多、病种多的参保职工受益明显。将以前不予报销的常见病、多发病门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，切实减轻普通门诊费用负担。特别是患有多种疾病和慢性病的参保职工，受益程度远远超过个人账户的减少。只减几百元，他们就能报销1000多元甚至上千元。2022年，全国职工普通门诊医疗保险总体待遇惠及11.8亿人次就诊，参保政策内报销比例约50%。

当然，也有一些身体健康的员工很少去医院，个人账户的资金减少，对他们来说确实是一种损失。对此，金维刚表示，改革本身就是一个利益调整的过程，让最需要的人受益才是基本原则。改革后，参保人的个人账户当期大部分会减少，但改革后门诊待遇会更好，真正生病的人和老年人受益更多。

有关专家详细解释了“待遇更好”:一是当期减少个人账户，同时建立互助保障，通过股权置换提高普通门诊保障水平。普通门诊增加的报销待遇高于个人账户减免。随着制度的完善，门诊报销水平会逐步提高，让老百姓充分享受改革红利。二是保留了个人账户制度，历史结余仍以个人为主，可继续用于个人门诊就医和药店购药。改革后仍可保原保，使用范围有所扩大。第三，核算方式更加公平。在职职工个人缴费继续计入个人账户，退休人员个人账户由统筹基金按定额统一划入，不再与本人养老金水平或退休前工资的一定比例挂钩，实现了同地区、同人群基本一致的公平统一。

专家表示，在社会医疗保险的框架下，个人账户中的资金是“医疗费用”，而不是工资或福利。年轻健康，虽然现在医生不多，但是疾病带来的经济风险是长期存在的。年老多病时，个人账户和个人积累是有限的，需要有坚实的、可持续的医疗保障，实现社会互助，帮助化解疾病风险。从长远来看，每个人都会从改革中受益。“大家既要算小账，也要算大账；既要算眼前账，也要算长远账。”

门诊互助保障改革将细化配套措施，促进参保职工的获得感。

除了对个人账户资金减少不理解，还有员工提出，因为附近药店没有自己需要的常用药，要经常去医院才能享受报销待遇，耽误了时间，还拿了门诊费和交通费。

“医保改革关系到人民群众的切身利益。在经济发展水平、就业收入水平

为保证地方改革顺利进行，国家医保局早前已出台相关规定，包括职工医保个人账户共济、适当扩大个人账户使用范围等。

针对群众提出的药店难以享受医保待遇的问题，国家医保局明确回应，改革后，参保患者可凭处方使用个人账户或享受统筹基金报销。为了更好地便利参保人享受福利，还将实施支付方面的创新。一是支持患者持外部处方在定点零售药店结算配药，享受与医疗机构同等报销待遇。二是探索将符合条件的“互联网”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便利性。三是探索推广电子处方流通，更好地解决购药结算需求。此外，我们将与相关部门合作，进一步完善家庭医生签约服务、基层医疗卫生机构与定点药店联动等方面的支持措施。

医保门诊互助保障制度建立后，武汉等地也出台了一系列医疗机构便民服务政策。目前，武汉市已有682家定点医疗机构和1029家定点零售药店纳入门诊统筹覆盖范围。

“今后，医保、医保、市场监管、财政等部门将继续深化职工医保门诊互助保障机制改革的配套措施，如增加职工医保门诊定点医疗机构数量、增加医保门诊慢性病专病、完善日间手术医保报销政策、推进电子处方流通等。在定点医疗机构设立便民门诊，免除便<爱尬聊_头条百科>民门诊挂号费和诊疗费，确保参保职工看病、买药更加方便，医疗费用得到更加充分的保障。武汉市政府相关人士表示。